KVG Art. 71a – Cannabis Rückerstattung & Einzelfallprüfung

Für viele Patientinnen und Patienten stellt sich erst im Verlauf einer längeren Behandlung die Frage, ob eine Kostenübernahme für Cannabisarzneimittel durch die Grundversicherung überhaupt möglich ist. Im Schweizer Recht gibt es dafür einen klar geregelten, aber streng eingegrenzten Weg: die Kostengutsprache nach Art. 71a KVV.

Dieser Beitrag bietet eine übersichtliche Orientierung dazu, unter welchen Voraussetzungen ein Antrag gestellt werden kann und welche Rolle Ärztinnen und Ärzte dabei spielen. Einen vertiefenden Überblick zum rechtlichen Umfeld von medizinischem Cannabis finden Sie im Artikel Legalität von medizinischem Cannabis in der Schweiz.

Was Art. 71a KVV im Zusammenhang mit Cannabis regelt

Art. 71a der Krankenpflege-Leistungsverordnung (KVV) regelt die Möglichkeit, dass die obligatorische Krankenpflegeversicherung die Kosten eines in der Spezialitätenliste aufgeführten Arzneimittels übernimmt, wenn dieses ausnahmsweise ausserhalb der genehmigten Fachinformation oder einer SL-Limitation eingesetzt wird. Gemeinsam mit den Artikeln 71b bis 71d bildet er den Rahmen für sogenannte Einzelfallvergütungen, über den auch viele Gesuche zu Cannabisarzneimitteln laufen.

Wichtige Punkte dabei:

• Es handelt sich um eine individuelle Beurteilung, nicht um eine allgemeine Kostendeckung.
  
  
• Die Prüfung erfolgt durch die Krankenversicherung auf Basis der eingereichten medizinischen Unterlagen.
  
  
• Die Anwendung von Cannabisarzneimitteln wird nur dann geprüft, wenn andere Behandlungsoptionen ausgeschöpft oder nicht geeignet sind.
  
  

Damit bleibt der Einsatz von Cannabisarzneimitteln im Rahmen von Art. 71a klar begrenzt und an strenge Voraussetzungen geknüpft.

Begrenzte Alternativen und ärztliche Einschätzung

Art. 71a setzt voraus, dass keine andere angemessene, in der Spezialitätenliste gelistete Therapie zur Verfügung steht oder ausreichend wirksam ist. Ob das im Einzelfall zutrifft, beurteilt die behandelnde Fachperson.

In diesem Rahmen kann geprüft werden, ob eine Therapie mit Cannabisarzneimitteln medizinisch sinnvoll erscheint. Es geht dabei nicht um eine generelle Empfehlung, sondern um eine sorgfältige Abwägung der Situation einzelner Patientinnen und Patienten.

Wer sich parallel dazu sachlich über mögliche Wirkmechanismen informieren möchte, findet eine neutrale Übersicht im Beitrag Wie Cannabis im Körper wirkt.

Schritt-für-Schritt: Wie ein Antrag nach Art. 71a KVV abläuft

Wenn die behandelnde Fachperson nach sorgfältiger Einschätzung zu dem Schluss kommt, dass ein Gesuch nach Art. 71a sinnvoll sein könnte, beginnt der eigentliche Antragsprozess. Dieser Abschnitt beschreibt die einzelnen Schritte, ohne therapeutische Empfehlungen abzugeben und im Rahmen der gesetzlichen Vorgaben.

1. Ärztliche Abklärung als Ausgangspunkt

Der Prozess beginnt stets mit einer ärztlichen Bewertung der Ausgangslage. Im Zentrum stehen dabei:

• die vorliegenden medizinischen Unterlagen
  
  
• der bisherige Therapieverlauf
  
  
• mögliche Gründe, weshalb andere Behandlungen nicht ausreichend geeignet waren
  
  

Erst wenn diese Aspekte klar dokumentiert sind, kann geprüft werden, ob ein Gesuch im Rahmen der Einzelfallprüfung infrage kommt. Diese Entscheidung liegt ausschliesslich bei der ärztlichen Fachperson.

2. Erstellung der medizinischen Begründung

Wurde entschieden, ein Gesuch vorzubereiten, erstellt die Fachperson eine medizinische Begründung. Diese dient der Krankenversicherung als zentrale Entscheidungsgrundlage.

Die Begründung umfasst in der Regel:

• Diagnosestellung und Verlauf

Eine verständliche Zusammenfassung des klinischen Bildes und der bisherigen Behandlungen.

• Gründe für eine Einzelfallprüfung

Dazu gehören nachvollziehbare Hinweise darauf, weshalb andere geeignete Arzneimittel nicht ausreichend wirksam waren oder zu unerwünschten Reaktionen geführt haben.

• Medizinische Einschätzung zur geplanten Therapie

Dabei wird dargelegt, warum Cannabisarzneimittel im individuellen Fall geprüft werden sollen – ohne Wirkversprechen, sondern basierend auf der verfügbaren Gesamtsituation.

Für zusätzliche Informationen zu möglichen Risiken oder unerwünschten Wirkungen steht der Beitrag Nebenwirkungen von medizinischem Cannabis zur Verfügung.

3. Übermittlung des Gesuchs an die Krankenversicherung

Die Einreichung des Gesuchs erfolgt nicht durch Patientinnen oder Patienten, sondern durch die behandelnde Fachperson. Je nach Organisation kann auch die betreuende Apotheke administrativ unterstützen.

Das Gesuch enthält:

• die medizinische Begründung
  
  
• die geplante Therapieform
  
  
• Angaben zu Dosierung und Kontrollintervallen
  
  
• eine ärztliche Einschätzung zum potenziellen Nutzen im Einzelfall
  
  

Alle Angaben müssen vollständig und klar formuliert sein, damit die Krankenversicherung den Fall prüfen kann.

Wie Ärztinnen und Ärzte in der Schweiz allgemein mit Verschreibungen von Cannabisarzneimitteln umgehen, wird im Beitrag Wie Ärzte Cannabis in der Schweiz verschreiben ausführlicher erläutert.

4. Prüfung durch die Krankenversicherung

Nach Eingang des vollständigen Gesuchs startet die interne Prüfung. Diese umfasst üblicherweise:

• Bewertung der medizinischen Unterlagen

Die Versicherung prüft, ob die Einzelfallkriterien erfüllt sind und ob das Gesuch nachvollziehbar begründet wurde.

• Rückfragen oder zusätzliche Unterlagen

Falls Informationen fehlen oder unklar sind, kann die Versicherung Rückfragen stellen oder weitere Dokumente anfordern.

• Medizinische Begutachtung

Viele Versicherungen ziehen Vertrauensärztinnen oder -ärzte hinzu, um die Unterlagen fachlich zu bewerten.

• Entscheidfrist

Für vollständig eingereichte Gesuche sieht die Verordnung eine Entscheidfrist von zwei Wochen vor. Fehlen Unterlagen, verlängert sich der Prozess entsprechend.

Diese Frist wird häufig nicht als Richtwert wahrgenommen, ist jedoch ein offizieller Bestandteil des Art. 71a-Prozesses.

5. Entscheid: Bewilligung oder Ablehnung

Nach Abschluss der Prüfung teilt die Krankenversicherung den Entscheid mit.

Bewilligung

Wird das Gesuch akzeptiert, umfasst die Kostengutsprache:

• den Zeitraum, für den die Kosten übernommen werden
  
  
• die Bedingungen, unter denen die Therapie durchgeführt wird
  
  
• die administrative Abwicklung, die häufig direkt über die Apotheke erfolgt
  
  

In der Praxis nutzen viele Betroffene diesen Moment, um sich über mögliche Darreichungsformen und Produkte zu informieren. Eine sachliche Orientierung bietet der Überblick zu Cannabisprodukten in der Schweiz.

Ablehnung

Wird das Gesuch abgelehnt, enthält das Schreiben eine Begründung. In vielen Fällen gibt es die Möglichkeit:

• ergänzende Unterlagen nachzureichen
  
  
• Rückfragen der Versicherung zu klären
  
  
• den Fall nach erneuter ärztlicher Einschätzung erneut einzureichen
  
  

Die Ablehnung bedeutet daher nicht zwingend, dass keine weitere Prüfung stattfinden kann. Oft geht es darum, einzelne Punkte klarer zu dokumentieren.

Verschreibungspflicht und Rolle der Apotheken

Medizinische Cannabisarzneimittel sind in der Schweiz verschreibungspflichtig und unterliegen der Aufsicht von Swissmedic. Sie werden nur über zugelassene Apotheken abgegeben, die ihrerseits sicherstellen müssen, dass:

• ein gültiges ärztliches Rezept vorliegt
  
  
• die Qualität und Herkunft der Produkte den Vorgaben entspricht
  
  
• Dosierung und Abgabe sorgfältig dokumentiert werden
  
  

Damit ist der gesamte Ablauf – von der ärztlichen Einschätzung bis zur Abgabe in der Apotheke – klar geregelt und eng überwacht. Einen praxisnahen Einblick in die Rolle der Apotheken bietet der Artikel Cannabis in der Apotheke kaufen.

Verlaufskontrolle und mögliche Folgeanträge

Wenn eine Kostengutsprache nach Art. 71a erteilt wurde, ist sie in der Regel zeitlich begrenzt. In dieser Zeit begleitet die behandelnde Fachperson die Therapie eng, dokumentiert Entwicklungen und bewertet, ob die Behandlung fortgeführt werden sollte.

1. Ärztliche Verlaufskontrolle während der bewilligten Phase

Während der bewilligten Behandlungsperiode werden regelmässig medizinische Informationen erhoben. Dazu gehören:

• Beobachtungen zum Verlauf der Beschwerden
  
  
• Hinweise auf mögliche Nebenwirkungen
  
  
• eventuelle Anpassungen der Dosierung
  
  
• klinische Einschätzungen zur weiteren Planung
  
  

Diese Informationen sind wichtig, um später beurteilen zu können, ob die Behandlung verlängert, angepasst oder beendet werden sollte. Sie bilden ausserdem die Grundlage für jeden möglichen Folgeantrag.

2. Erneute Beurteilung durch die Krankenversicherung

Nach Ablauf der initialen Bewilligung kann die behandelnde Fachperson einen Folgeantrag stellen. Die Krankenversicherung prüft diesen anhand der aktualisierten Unterlagen erneut. Im Fokus stehen dabei:

• die dokumentierten Veränderungen während der Behandlungsphase
  
  
• die medizinische Einschätzung zum weiteren Vorgehen
  
  
• die Frage, ob die Voraussetzungen für eine erneute Einzelfallprüfung weiterhin gegeben sind
  
  

Damit bleibt der Prozess auch nach einer Bewilligung klar strukturiert und an medizinische Kriterien gebunden.

Praktische Hinweise für Patientinnen und Patienten

Auch wenn der Antrag selbst ausschliesslich durch die ärztliche Fachperson gestellt wird, können Patientinnen und Patienten den organisatorischen Ablauf unterstützen.

1. Relevante Unterlagen geordnet aufbewahren

Eine geordnete Sammlung der wichtigsten Dokumente – etwa Arztberichte, Hinweise zu bisherigen Therapien oder Informationen zu unerwünschten Reaktionen – erleichtert der Fachperson die Zusammenstellung des Gesuchs.

2. Verständnis für die Rolle der Fachpersonen

Da Cannabisarzneimittel verschreibungspflichtig sind und nur in klar definierten Einzelfällen geprüft werden, liegt die Entscheidung über ein Gesuch vollständig bei den behandelnden Fachpersonen. Sie beurteilen, ob ein Antrag sinnvoll ist und welche Informationen dafür notwendig sind.

3. Austausch mit der Versicherung zu administrativen Fragen

Viele Betroffene möchten wissen, wie lange eine Prüfung dauert oder welche Informationen die Versicherung benötigt. Solche administrativen Fragen können Sie direkt mit Ihrer Krankenversicherung klären. Der medizinische Inhalt des Gesuchs bleibt jedoch Aufgabe der behandelnden Fachperson.

Zusammenfassung: Rückerstattung von Cannabisarzneimitteln nach Art. 71a

Der Art. 71a-Prozess bietet die Möglichkeit, in klar begrenzten Einzelfällen die Kosten bestimmter Behandlungen durch die Grundversicherung prüfen zu lassen. Entscheidend ist dabei:

1. Ausgangspunkt ist immer eine ärztliche Einschätzung.
   Sie entscheidet, ob die Voraussetzungen für ein Gesuch erfüllt sind.
   
   
2. Die medizinische Begründung bildet den Kern des Antrags.
   Sie enthält Diagnose, Verlauf und Gründe für die Einzelfallprüfung.
   
   
3. Die Krankenversicherung trifft den Entscheid.
   Bei vollständig eingereichten Gesuchen gilt eine zweiwöchige Frist für die Prüfung.
   
   
4. Bewilligungen sind zeitlich begrenzt.
   Folgeanträge stützen sich auf die ärztliche Verlaufskontrolle.
   
   

Ob ein Antrag im individuellen Fall sinnvoll ist, kann ausschliesslich die behandelnde Fachperson beurteilen. 

Rechtlicher Hinweis

Dieser Text dient ausschliesslich der sachlichen Information über rechtliche und administrative Abläufe im Zusammenhang mit Art. 71a KVV. Er enthält keine Werbung, keine Therapieempfehlungen, keine Wirkaussagen und ersetzt nicht die ärztliche Beratung oder die individuelle Beurteilung durch qualifizierte Fachpersonen.